病院感染対策指針
１ 病院感染対策指針の目的
この指針は、新渡戸記念中野総合病院（以下「病院」という。）における、感染防止および感染制御についての基本方針を定め、患者、全職員（委託業者も含む）および訪問者を病院感染から防御し、安全で質の高い医療を提供することを目的とする。
２ 病院感染制御に関する基本的考え方
感染症発生の際には、感染拡大防止のために速やかに原因を特定し、その制圧と終息を図ることが重要である。そして再発防止に向けて新たな対策を検討する。全職員は、感染防止対策を把握し、病院の理念に沿った医療の提供に努めなければならない。
３ 病院感染制御に関する組織的な取り組み
病院長のもとに感染対策委員会を設け、また感染対策を円滑に運営するために感染管理室を設置する。感染管理室の活動は、感染対策の質改善を行う感染対策チーム（ICT）と感染症診療の質改善を行う抗菌薬適正支援チーム（AST）を感染制御活動の二本柱とする。
４ 感染対策マニュアルに関する基本的考え方
（１）基本的考え方
CDCガイドラインや科学的根拠の強い臨床研究に基づいた実践可能な感染対策マニュアルを作成し、随時、改訂・更新を行う。
（２）感染対策マニュアルの骨子
標準予防策、感染経路別予防策、病原体別対策、各種処置における感染防止対策、医療廃棄物の取り扱い、抗菌薬使用指針、消毒薬使用基準、洗浄・消毒・滅菌をはじめ、アウトブレイク時の対応や病院感染発症時の報告・指示体制を明示し、緊急事態に速やかに対応できるよう利する。
（３）職員への周知
必要な部署に配布するとともに、電子カルテ画面にて全職員が閲覧できるようにする。
５ 病院感染管理に関する職員研修の基本方針
（１）研修の目的
病院感染管理の基本的な考え方及び標準予防策、感染経路別予防策、職業感染対策をはじめとする病院感染防止の具体策を全職員に周知徹底し、職員個々の感染対策に関する意識と技術の向上を図る。
（２）研修の種類及び方法
1) 新採用職員に対する研修
採用時に感染管理の基礎に関する研修を行う。
2) 感染管理組織に所属する職員の研修
感染対策委員会、ICT、ASTの各委員は、外部研修会研究会、学会などへ積極的に参加し、感染管理の最新の知識と技術を得る。
3) 全職員を対象とした継続的な研修
全職員対象の感染対策研修会を、年2回開催する。研修会は、感染対策委員、ICT、AST等による講義、講習会およびアウトブレイク事例報告と検討、または外部講師を招聘した講演などの方法で行う。
研究会、講習会など、施設外研修を広く院内に広報し参加を推進する。
研究会、講習会など、施設外研修を広く院内に広報し参加を推進する。
６ 感染症発生状況の監視と報告に関する基本方針
（１）関係職員は感染対策マニュアルに規定した感染症の報告（感染症法に基づく報告を含む）を感染対策室に行う。また、指定抗菌薬届出報告を行うとともにサーベイランスに協力する。
（２）ICTおよびASTは感染症例報告、ICT院内ラウンド、AST抗菌薬ラウンド、指定抗菌薬届出報告などからリスク事例を把握し対策の指導を行う。
（３）サーベイランスを積極的に実施し、感染対策の改善に活用する。
院内における微生物検出状況のサーベイランスや薬剤感受性パターンなどの解析を行い、現場へフィードバックする。
（２）ICTおよびASTは感染症例報告、ICT院内ラウンド、AST抗菌薬ラウンド、指定抗菌薬届出報告などからリスク事例を把握し対策の指導を行う。
（３）サーベイランスを積極的に実施し、感染対策の改善に活用する。
院内における微生物検出状況のサーベイランスや薬剤感受性パターンなどの解析を行い、現場へフィードバックする。
７ アウトブレイクまたは異常発生時の対応
（１）微生物の分離率や感染症報告などから、アウトブレイクあるいは異常発生を迅速に特定する。
（２）病院感染のアウトブレイク、または異常発生時は、感染対策室がアウトブレイク発生状況の調査を行い、結果を病院長に報告する。その後ICTを招集し、初期対応を開始する。感染対策委員会、アウトブレイク発生部署の職員、その他感染症対策に関する部門と協力し、アウトブレイク制圧のための対策を立案し実施する。
（２）病院感染のアウトブレイク、または異常発生時は、感染対策室がアウトブレイク発生状況の調査を行い、結果を病院長に報告する。その後ICTを招集し、初期対応を開始する。感染対策委員会、アウトブレイク発生部署の職員、その他感染症対策に関する部門と協力し、アウトブレイク制圧のための対策を立案し実施する。
９ 病院感染対策推進のために必要なその他の基本方針
（１）職員は、感染対策マニュアルに記載された感染対策を実施する。感染対策上の疑義についてはICTと十分に協議する。
（２）職員は、自部署の感染対策上の問題発見に努め、ICTと協働しこれを改善する。
（３）職員は、病院感染を防止するため、ワクチン接種を積極的に受ける。また、日頃から自身の健管理を十分に行い、感染罹患時、またはその疑いのある場合は速やかに院内報告体制に基づき報告する。
（２）職員は、自部署の感染対策上の問題発見に努め、ICTと協働しこれを改善する。
（３）職員は、病院感染を防止するため、ワクチン接種を積極的に受ける。また、日頃から自身の健管理を十分に行い、感染罹患時、またはその疑いのある場合は速やかに院内報告体制に基づき報告する。