医療の場では医療従事者の不注意が、単独あるいは重複することによって医療上好ましくない事態を起こし、患者の安全を損なう結果となりかねない。患者の安全を確保するためには、医療従事者の努力が求められる。更に、日常の行為に対して幾つかのチェックポイントを設け、過ちが直接患者に影響を及ぼさないような仕組みを構築する必要がある。

本指針はこのような考えのもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つを推し進めることによって、医療事故を無くし、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。当院においては副院長を中心として、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ高度な医療を提供していくために全職員の真剣な取り組みを要請する。

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

当院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全対策委員会を設置する。

1. 医療安全対策委員会委員の構成は、以下のとおりとする。
1. 副院長（委員会の委員長を務めるものとする）
2. 医療安全管理者
3. 診療科部長
4. 診療科医長
5. 看護部長
6. 看護科長
7. 薬剤科長
8. 中央検査科技師長
9. 理学療法科技師長
10. 放射線科技師 （必要に応じて、適宜変更可）
11. 栄養科長
2. 委員の役職は（院内掲示等の方法により）公表し、当院の職員および患者等の来訪者に告知する。
3. 委員長に事故あるときは、委員長の定めた委員がその職務を代行する。

医療安全対策委員会は、主として以下の任務を負う。

1. 医療安全対策委員会の開催および運営
2. 医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因の検討 再発防止策の立案および職員への周知医
   療安全管理者
3. 院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
4. その他、医療安全の確保に関する事項

この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には当院における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故防止対策、再発防止策を策定すること、さらにこれらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するため、すべての職員は以下に定める要領に従い、医療事故等の報告を行うものとする。

1. 報告すべき事項
   すべての職員は、当院内での次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。
1. 医療事故
   医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、直ちに上席者に報告。
   上席者からは直ちに医療安全対策委員会に、続いて院長に報告する。
2. 医療事故には至らなかったが、患者に何らかの影響を与えた可能性が否定できない場合。速やかに上席者と医療安全対策委員会に報告する。
3. その他、日常診療の中で危険と思われる状況。適宜、上席者と医療安全委員会に報告する。
2. 報告の方法
1. 前項の報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。
   ただし、緊急を要する場合は口頭で報告し、患者の救命処置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
2. 報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録類に基づき作成する。
3. 自発的報告がなされるよう上席者は報告者名を省略して報告することができる。

1. 改善策の策定
   医療安全対策委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、当院の組織としての改善に必要な防止対策を作成する。
2. 改善策の実施状況の評価
   医療安全対策委員会は、すでに策定した完全策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

安全管理のため、当院において以下のマニュアルを整備する。

1. 輸血マニュアル
2. 感染防止マニュアル
3. 褥創対策マニュアル
4. その他

1. 上記のマニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
2. マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
3. マニュアルは、作成、改変のつど、医療安全対策委員会に報告する。

1. 医療安全対策委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、概ね６ヶ月に一回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
2. 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
3. 職員は、研修が実施される際は、極力、受講しなければならない。
4. 医療安全対策委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録しなければならない。

医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、当院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、当院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。

1. 前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現状の状態等を、上席者を通じてあるいは直接に病院長等へ迅速に正確に報告する。
2. 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等に自らが患者の医療に関して作成すべきことを記録する。

1. 前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現状の状態等を、上席者を通じてあるいは直接に病院長等へ迅速に正確に報告する。
2. 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等に自らが患者の医療に関して作成すべきことを記録する。

1. 医療安全対策委員会は、少なくとも毎年一回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
2. 本指針の改正は、医療安全対策委員会の決定により行う。

本指針は、患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じる。また、本指針についての照会には医療安全対策委員会が対応する。

患者またはご家族から治療に対する不安や心配事、要望等があった場合には、直接担当医か担当看護師によって十分な説明を行い、安心して治療を受けていただけるようにする。その為の患者相談窓口を外来一階医事課カウンタ－に設置した。