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医療安全指針


総則

基本理念

医療の場では医療従事者の不注意が、単独あるいは重複することによって医療上好ましくない事態を起こし、患者の安全を損なう結果となりかねない。患者の安全を確保するためには、医療従事者の努力が求められる。更に、日常の行為に対して幾つかのチェックポイントを設け、過ちが直接患者に影響を及ぼさないような仕組みを構築する必要がある。
本指針はこのような考えのもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つを推し進めることによって、医療事故を無くし、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。当院においては副院長を中心として、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ高度な医療を提供していくために全職員の真剣な取り組みを要請する。

用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
医療事故 医療の過程で患者に発生した望ましくない事象。また、医療提供側の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む
当院 新渡戸記念中野総合病院
職員 当院に勤務する医師、看護師、薬剤師、検査技師、事務職員等あらゆる職種を含む
上席者 当該職員の直上で管理的立場にある者。
医療安全管理者 医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、病院長の指名により、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する。

組織および体制

当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき当院に以下の役職および組織等を設置する。
  1. 医療安全対策委員会
  2. 医療安全管理者
  3. 医療安全推進者
  4. 医療に係る安全確保を目的とした報告
  5. 医療に係る安全管理のための研修

医療安全対策委員会

医療安全対策委員会の設置

当院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全対策委員会を設置する。

委員の構成

  • 医療安全対策委員会委員の構成は、以下のとおりとする。
1. 副院長(委員会の委員長を務めるものとする)
2. 医療安全管理者
3. 診療科部長
4. 診療科医長
5. 看護部長
6. 看護科長
7. 薬剤科長
8. 中央検査科技師長
9. リハビリテーション室技師長
10. 放射線科技師 (必要に応じて、適宜変更可)
11. 栄養科長
  • 委員の役職は(院内掲示等の方法により)公表し、当院の職員および患者等の来訪者に告知する。
  • 委員長に事故あるときは、委員長の定めた委員がその職務を代行する。

任務

医療安全対策委員会は、主として以下の任務を負う。
  • 医療安全対策委員会の開催および運営
  • 医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因の検討 再発防止策の立案および職員への周知
  • 医療安全管理者
  • 院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
  • その他、医療安全の確保に関する事項

委員会の開催および活動の記録

  • 委員会は原則として、月一回定例会を開催するほか、必要に応じて委員長が召集する。
  • 委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、これを保管する。

報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

報告と目的

この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には当院における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故防止対策、再発防止策を策定すること、さらにこれらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するため、すべての職員は以下に定める要領に従い、医療事故等の報告を行うものとする。

報告にもとづく情報収集

  • 報告すべき事項
    すべての職員は、当院内での次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。
    1. 医療事故:医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、直ちに上席者に報告。上席者からは直ちに医療安全対策委員会に、続いて院長に報告する。
    2. 医療事故には至らなかったが、患者に何らかの影響を与えた可能性が否定できない場合。速やかに上席者と医療安全対策委員会に報告する。
    3. その他、日常診療の中で危険と思われる状況。適宜、上席者と医療安全委員会に報告する。

  • 報告の方法
    1. 前項の報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合は口頭で報告し、患者の救命処置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
    2. 報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録類に基づき作成する。
    3. 自発的報告がなされるよう上席者は報告者名を省略して報告することができる。

報告内容の検討等

  • 改善策の策定
    医療安全対策委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、当院の組織としての改善に必要な防止対策を作成する。

  • 改善策の実施状況の評価
    医療安全対策委員会は、すでに策定した完全策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

その他

  • 医療安全対策委員会の委員は、報告された事例について職務上知りえた内容を、正当な理由なくして他の第三者に告げてはならない。
  • 本項の定めにしたがって報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。

安全管理のためのマニュアルの整備

安全管理マニュアル

安全管理のため、当院において以下のマニュアルを整備する。
  • 輸血マニュアル
  • 感染防止マニュアル
  • 褥瘡対策マニュアル
  • その他

安全管理マニュアルの作成と見直し

  • 上記のマニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
  • マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
  • マニュアルは、作成、改変のつど、医療安全対策委員会に報告する。

安全管理マニュアル作成の基本的な考え方

  • 安全管理マニュアルの作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職員全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識を高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなければならない。

  • 安全管理マニュアルの作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、全ての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなければならない。

医療安全管理のための研修

医療安全管理のための研修の実施

  • 医療安全対策委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、概ね6ヶ月に一回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
  • 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
  • 職員は、研修が実施される際は、極力、受講しなければならない。
  • 医療安全対策委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録しなければならない。

医療安全管理のための研修の実施方法

医療安全管理のための研修は、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。

事故発生時の対応

救命処置の最優先

医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、当院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、当院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。

院長への報告

  • 前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現状の状態等を、上席者を通じてあるいは直接に病院長等へ迅速に正確に報告する。
  • 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等に自らが患者の医療に関して作成すべきことを記録する。

患者・家族・遺族への説明

  • 前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現状の状態等を、上席者を通じてあるいは直接に病院長等へ迅速に正確に報告する。
  • 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等に自らが患者の医療に関して作成すべきことを記録する。

事故調査委員会の設置

病院長および委員長は、必要に応じて事故調査委員会を緊急招集・開催し、事故の詳細を調査・検討しなければならない。尚、事故調査委員会のメンバーは、その時の状況によって選出される。必要な場合は外部委員の参加を要請する。これらの内容は、調査が終了した時点で、速やかに全職員に全体会議で報告される。

その他

本指針の見直し、改正

  • 医療安全対策委員会は、少なくとも毎年一回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
  • 本指針の改正は、医療安全対策委員会の決定により行う。

本指針の閲覧

本指針は、患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じる。また、本指針についての照会には医療安全対策委員会が対応する。

患者相談窓口

患者またはご家族から治療に対する不安や心配事、要望等があった場合には、直接担当医か担当看護師によって十分な説明を行い、安心して治療を受けていただけるようにする。その為の患者相談窓口を外来一階医事課カウンタ-に設置した。

事故防止について

医療事故を防止するにあたって、医療従事者が確実に基本方針を厳守し、お互いが協力することは当然だが、さらに大切なことは、患者にも治療の内容を十分に理解していただき、事故防止に参加してもらう事も大切である。